华卫发〔2019〕13号

华容县卫生健康局

关于印发《华容县居民健康档案质量核查

和动态管理工作实施方案》的通知

各乡镇（中心）卫生院，县直相关医疗卫生机构：

根据省卫健委基层卫生处《关于印发〈湖南省居民健康档案质量核查和动态管理工作实施方案〉的通知》（湘卫基层处便函[2018]46号）要求，决定对全县居民健康档案进行全面质量核查和动态管理。现将《华容县居民健康档案质量核查和动态管理工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

华容县卫生健康局

2019 年3月5日

华容县居民健康档案质量核查和动态管理

工作实施方案

一、总体思路

制定全县居民健康档案质量核查和动态管理实施办法，有力有序推进质量核查和动态管理工作，对不实健康信息、逻辑错误信息、重复和死亡档案进行更正或剔除，实现质量核查和动态管理工作标准化、常态化、制度化。

二、工作目标

（一）总体目标

1、基层医疗机构质量核查和动态管理覆盖率。开展健康档案质量核查和动态管理工作的基层医疗卫生机构数量占全县基层医疗卫生机构总数的比例达 100%；

2、健康档案质量核查和动态管理覆盖率。开展质量核查和动态管理的健康档案覆盖数量占全县健康档案总数的比例达到 100%；

3、健康档案建档率以及真实率。质量核查和动态管理完毕的健康档案真实率达到 100%，建档率达到 2017 年度国家任务指标。

4、健康档案信息完整率。质量核查和动态管理完毕的健康档案个人基本信息表完整率争取达到 100%。

5、居民健康档案知晓率。质量核查和动态管理完毕的健康档案居民知晓率争取达到 100%，满意度达到 90%以上。

6、诊间居民健康档案动态更新率。诊间居民健康档案动态更新率达到 80%以上。

（二）分阶段目标。

1、第一阶段（2019 年 3 月-2019 年 4月底），质量核查和动态管理机构覆盖率达到 100%；重点人群健康档案质量核查和动态管理进度达到 70%。

2、第二阶段（2019 年 4月-5 月底），重点人群健康档案质量核查和动态管理进度达到 100%。

3、第三阶段（2019年6月-12月底），完成普通人群健康档案质量核查和动态管理及其他人群建档。

三、工作原则

（一）齐抓共管、一以贯之。全面推进健康档案质量核查和动态管理工作，充分发挥项目相关各方的积极性，明确任务，压实责任，一以贯之推进质量核查和动态管理工作。

（二）科学可行、动态调整。根据工作实际科学制定细化实施方案，根据实施过程中发现的新问题，对实施方案进行动态调整完善，确保质量核查和动态管理目标达成。

（三）突出质控、奖罚并重。坚持对质量核查和动态管理工作进行全流程、全链条质控，确保政策不走形、不变样。坚持核查情况结果与年度项目绩效考核评价挂钩，严格落实惩罚措施。

四、任务分工

1、县局统筹开展全县健康档案质量核查和动态管理工作，由局班子成员负责办点乡镇卫生院的健康档案核查进度和进行定期督查,确保健康档案核查工作按阶段目标全面完成工作任务。

2、局基层卫生股是健康档案质量核查和动态管理工作的管理主体，负责每月对相关单位档案核查情况进行数据统计和汇总上报，并将各单位工作进度进行通报。

3、县疾病预防控制中心、县妇幼保健计划生育服务中心、县中医医院负责开展常态化指导和质控，于2019年4月30日前将重点人群健康档案质量核查和动态管理数据及进度报局基层卫生股，此外，5-12月每月30日要将普通人群健康档案质量核查和动态管理数据及进度报局基层卫生股。

4、各乡镇卫生院按照县局统一安排部署，明确专人负责，分组分片包干到人，积极开展标准化、同质化的档案质量核查和动态管理工作，进一步核实和完善居民健康档案中个人基本信息表、体检表和随访表等各种表单的数据和信息，确保在规定的时间内全面完成居民健康档案核查工作。

五、质量核查和动态管理对象

重点人群是指国家基本公共卫生服务项目要求的 0-6 岁儿童、孕产妇、65 岁及以上老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群。普通人群是指重点人群之外的城乡居民。具体质量核查和动态管理内容包括：

（一）个人基本信息

包括姓名、身份证号码、联系电话等基础信息（包括 ABO血型信息）和既往史、家族史等基本健康信息。

（二）健康体检信息

包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

（三）健康管理记录包括

1、0-6 岁儿童免疫规划接种、新生儿家庭访视记录表、健康检查记录表等；

2、孕产妇第 1 次产前检查服务记录表、第 2-5 次产前随访服务记录表、产后访视记录表、产后 42 天健康检查记录表等；

3、慢性病随访服务记录表、健康体检表；

4、严重精神障碍患者个人信息补充表、随访服务记录表等；

5、肺结核患者入户随访记录表、第 1 次随访服务记录表等；

6、老年人和儿童中医药健康管理服务记录表等。

其中，预防接种服务、严重精神障碍患者管理服务和肺结核患者管理服务的电子健康管理记录（包括基本信息表、随访表和体检表等）分别在国家卫健委已建立的金苗、重性精神病管理信息系统等相关专业信息管理系统中的相关电子记录表中进行质量核查和动态管理。

六、操作办法

健康档案质量核查和动态管理采取面对面访谈（包括集中复核、常规随访、健康体检、门诊转院等）的办法进行，同时对访谈对象的家属、子女、父母、亲属的基本情况进行现场质量核查和动态管理，实现“一人连一户、一户连一家”的工作目标。

要着力推进诊间基本公共卫生服务工作。结合家庭医生签约服务，为居民提供综合连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。家庭医生服务团队结合常见病、多发病等门诊医疗，在诊间完成健康档案建立和维护、个体化健康教育和指导、孕期随访和产后健康检查、慢性病患者随访评估和健康体检、老年人体质辨识和儿童中医调养等基本公共卫生服务内容。其中居民基本信息、生活方式指导、目前用药情况及依从性和不良反应等问询，血压、血糖、心率和体重等辅助检查，随访分类、转诊到位情况追踪等服务，由团队中的护理或者公共卫生人员完成；症状（含低血糖反应）问询、足背动脉搏动检查、病情或重点人群体检结果评估，尤其是管理对象出现病情不稳定需进行的调整用药、制定治疗方案或转诊计划等，由团队中的家庭医生完成。

七、工作要点

（一）健康档案质量核查和动态管理工作要点主要分为五个方面（见附件）。

（二）质量核查和动态管理信息化

按照省级制定的健康档案质量核查和动态管理信息化操作办法，组织相关人员，分门别类地开展质量核查和动态管理工作信息化录入和评价工作，实现全省质量核查和动态管理工作信息化。

（三）质量核查和动态管理质控

根据健康档案质量核查和动态管理省级进展通报，开展针对性督查质控。

八、工作要求

（一）高度重视。各单位要高度重视居民电子健康档案质量核查和动态管理工作，做好动员部署，认真组织开展。要以本次活动为契机，全面加强基本公共卫生服务项目质量管理，规范服务行为，确保项目健康发展。

（二）规范服务。各单位要充分发挥《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的指导作用，及时更新和调整居民健康档案表单、健康管理流程、绩效评价指导方案等，实现培训和考核全覆盖，确保居民健康档案真实、规范、有效，着力提高居民满意度。

（三）强化督导。各单位要明确健康档案管理责任，建立责任追究和倒查机制，确保工作落到实处。各单位健康档案质量核查和动态管理工作开展情况将被纳入2019年度公共卫生工作重要考核内容，县局将定期对各单位工作开展情况进行督导考核，对工作不力，任务落实不到位的单位将予以通报。

附件：健康档案质量核查和动态管理工作要点

附件

健康档案质量核查和动态管理工作要点

一、省级卫生计生部门主要实施流程

1、制定省级实施方案。明确相关领导和人员负责区域，分片包干。

2、召开全省质量核查和动态管理工作启动会，同时开展相关培训。

3、开展健康档案“大数据”核查，根据核查情况开展巡查并反馈给各地。

4、印发全省健康档案质量核查和动态管理进展情况通报，并纳入年度项目考核。

二、市州、县级卫生计生部门主要实施流程：

1、制定本地实施方案。根据上级总体部署安排，制定居民健康档案质量核查和动态管理工作实施方案。建立居民健康档案质量核查和动态管理网格化管理责任机制，相关领导和人员分片包干，明确时限，突出质量，责任到人。

2、加强组织与培训。召开质量核查和动态管理工作启动会，统一工作要求。同时对相关人员开展培训，确保质量核查和动态管理规范。

3、强化部门联动。主动沟通衔接，获取当地党委政府、村支两委和城乡居民等的支持配合。

4、实施动态监管。对质量核查和动态管理工作进行随机抽查，多措施开展质控，确保工作落到实处

5、严格绩效考核。将质量核查和动态管理工作纳入年度项目绩效考核、卫生计生重点工作绩效考核等，与基本公共卫生服务资金分配、评先评优等挂钩。

三、专业公共卫生机构主要实施流程：

1、协助卫生计生部门制定档案质量核查和动态管理实施方案。

2、负责质量核查和动态管理培训。其中，重点人群质量核查和动态管理分工包括：县疾控中心承担老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、结核病患者电子健康档案核实质量核查和动态管理的培训、指导工作；县妇幼保健院承担0-6 岁儿童、孕产妇电子健康档案核实质量核查和动态管理的培训、指导工作；县中医医院承担老年人、0-3 岁儿童中医药健康档案核实质量核查和动态管理的培训、指导工作。

3、落实督查指导职责。负责质量核查和动态管理工作的监管质控，并及时将档案质量核查和动态管理信息数据与进度报局基层卫生股。

4、参与项目绩效考核。按照县局考核方案及细则标准参与实施项目考核和结果运用。

四、乡级基层医疗卫生机构主要实施流程：

1、组建队伍和制定计划。成立档案质量核查和动态管理工作领导小组，要明确一名档案管理质控员（有一定临床工作经验的医师担任），院领导分片包干，责任到人，负责各片区档案质量核查和动态管理具体工作。制定每月档案质量核查和动态管理工作计划，按时收集档案质量核查和动态管理工作信息，掌握工作进度。合理组织家庭医生签约团队分片区开展档案信息质量核查和动态管理核实工作。

2、开展培训。组织人员学习质量核查和动态管理工作实施方案和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，明确目标要求。

3、基层医疗卫生机构门诊、住院医师在对辖区内就诊患者做好诊疗的同时，要进入基层卫生信息系统进行健康档案与就诊信息进行对接（完善）和关联。对没有建立健康档案的患者，要面对面建立健康档案；对建立健康档案的患者，面对面核实电子档案中个人基本信息和专项卡、随访记录，对不真实的档案信息进行修改、空项漏项进行完善和补充，告知其居民健康档案基本情况。做好门诊诊疗登记和入出院登记，对修改档案的患者进行备注，将建档信息与档案修改信息报档案管理质控员。

4、质量核查和动态管理 2018 年没有档案动态管理记录的居民健康档案。清查 2018 年没有随访、没有体检、没有修改记录的各类健康档案信息，将清查出来的档案信息发到各村卫生室，村卫生室将核查后的情况反馈至基层医疗卫生机构。主要包括：

一是死亡档案，由卫生院统一转归和删除；

二是对不愿意接受管理的人群健康档案删除专案；

三是对虚假和错误的健康档案进行删除；

四是对各种原因外出半年以上，“查户籍外迁”的档案进行迁移“(暂只能辖区内部迁移，先可进行专案终止并备注，外迁系统调试后进行，)”；“对外出半年以上和体检不全造成服务不规范的，户籍在辖区的档案进行相对应的‘专案终止’”。

5、质量核查和动态管理 2018 年进行随访管理、健康体检的居民档案信息。核实体检信息表 3 表 4 填写是否完整，信息是否真实，健康指导评估是否正确，录入是否与纸质体检表一致；随访记录里面的项目填写是否真实（如体重、生活方式、用药情况、血压血糖值等）；档案封面、表 1 表 2信息录入是否真实，填写是否完整，健康指导是否正确，有没有逻辑错误等。

6、预防接种信息质量核查和动态管理。主要包括：

一是基层医疗卫生机构严格按规范要求进行日常接种工作，落实好“三查七对”和扫码接种，并对来院接种儿童及时进行卡证信息核查。

二是按规范要求每半年对辖区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。

三是落实好秋季入学入托查验证工作，进行卡证信息的核查。

四是规范流入流出儿童管理，对流入 3 个月以上的儿童要求村卫生室通知到基层医疗卫生机构进行卡证信息核查，适时接种。

7、及时将档案质量核查和动态管理信息数据与进度报局基层卫生股。

五、村级基层医疗卫生机构主要实施流程

1、按乡级基层医疗卫生机构要求质量核查和动态管理辖区内健康档案信息。

2、规范门诊诊疗行为，完善诊疗登记，及时更新档案信息。

3、提高慢病随访管理以及健康体检服务质量，真实、正确、规范填写体检、随访表各项数据，确保体检随访真实性与规范性。

4、及时将档案质量核查和动态管理信息报卫生院。