华容县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作组

关于印发《2020年华容县开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》的通知

县医保局、卫生健康局、公安局、市场监管局、县内各协议医药机构：

现将《2020年华容县开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》印发你们，请认真组织实施。

华容县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作组

2020年5月20 日

2020年华容县开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案

为进一步加强医疗保障基金监管，切实保障医保基金安全，继续巩固打击欺诈骗保专项行动成果，根据《湖南省医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（湘医保发〔2020〕16号）和《2020年岳阳市开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（岳打击骗保〔2020〕1号）要求，决定在全县范围内开展医保经办机构和医药机构医保违法违规行为专项治理工作，现制定本工作方案。

一、工作目标

通过专项治理行动，严厉查处医保经办机构（含承担基本医保、城乡居民大病保险和意外保险经办服务的商业保险机构）和定点医药机构（以下简称“两类机构”）医保违法违规行为，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，不断完善医保经办机构内控制度，进一步细化医保服务协议，引导医药机构规范诊疗服务与收费行为，建立健全医保基金监督管理长效机制。

二、工作重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合，以“两类机构”自查自纠以及2019年飞行检查发现的问题为重点，分类推进医保违法违规行为专项治理。

（一）对医保经办机构的检查重点（详见附件1）

重点检查内审内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构医保费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。检查经办流程与内控制度是否完善；重要岗位是否做到一岗双责；业务系统权限设制是否合理等。

（二）对定点医疗机构的检查重点（详见附件2）

针对不同性质、级别的医疗机构分别实施检查重点，实现检查全覆盖。

1.二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；不合理使用高值耗材行为。

2.一级及基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；超限制范围用药、套高标准收费行为；过度医疗、入院指征把握不严等医疗诊治不规范行为；床位作假、虚造医疗费用等弄虚作假行为。

3.社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书、提供虚假票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为；通过减免费用、赠送物资等方式诱导住院的行为。

（三）对定点零售药店的检查重点（详见附件2）

1.普通零售门诊、药店：检查药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷医疗社会保障卡套取医保基金的行为。

2.办理特门业务的门诊药店：重点查处收取参保人员社保卡（医保卡）；串换特门药品；套现返现；以特门资金消费其它药品甚至非医保支付的高价中医细料等；聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

三、组织领导

2020年华容县开展对“两类机构”的专项治理工作，由华容县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作组统一指挥、协调全县各级各相关部门的行动，研究解决工作中的重大问题。

工作组办公室设华容县医疗保障局，负责制定专项治理工作方案并组织实施，对全县专项治理工作进展督导检查，收集总结汇报工作情况等。

四、组织实施

本次专项治理工作共分为动员部署、自查自纠、检查复核、督导检查和总结处理五个阶段进行。具体时间安排如何下：

（一）动员部署阶段（5月）

县医疗保障局要按照工作方案进一步明确自查自纠、全覆盖检查复核以及抽查工作的具体措施，明确制度体系建设与政策完善等专项治理重点，明确协同参与单位、具体工作要求等。同时结合“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，通过报刊、电视、网络和服务窗口等，广泛宣传医疗保障的政策法规，畅通投诉举报渠道，公布投诉举报电话、邮箱，微信公众号，明确举报奖励办法，曝光部分骗保案件，形成“人人可监督、时时可举报”的监管网络，为专项行动开展营造良好的工作氛围。

（二）自查自纠阶段（5月-6月）

县医疗保障局要按方案要求，协调专项行动工作组各成员单位对责任范围内经办机构和定点医药机构的自查进行全面部署，并组织开展自查自纠。“两类机构”要严格对照问题清单，全面梳理、自查整改存在的相关问题。医保经办机构要严格落实湖南省医保经办机构内部控制办法，加强内部管理与监督，防范和化解基金运行风险。定点医药机构要全面自查违法违规使用医保资金行为，主动退回违法违规资金，深刻剖析违法违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，形成书面报告送县专项行动工作组办公室，并作出不再违反的书面承诺。6月底前，要完成两类机构的自查自纠工作。

（三）检查复核阶段（7月-10月）

县医疗保障局要按照专项行动要求开展内部排查与现场检查，对责任范围内两类机构的自查自纠情况逐一开展检查复核，确保检查复核无遗漏。要严格按照行政执法公示制度有关要求，检查前主动公开监督检查的时间和内容等信息；要加强行政与经办协作，并积极探索通过购买第三方服务等方式开展检查复核工作，切实保障与提升监督检查力量与质量；要邀请新闻媒体参与，提高检查工作的透明度与公信力。对检查复核发现自查自纠不到位，仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保资金行为的，依法从严顶格处理。对查实的违法违规案例、典型问题定期报送专项行动工作组办公室，工作组将定期召开工作会议听取情况汇报。

（四）督导检查阶段（9月-10月）

2020年9月-10月，县医疗保障局牵头组织开展对全县专项治理工作的全面督导检查。将抽调业务骨干、专家、购买第三方服务和邀请相关部门组成督导工作组，通过明察暗访等方式，对全县经办机构和定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。期间，配合上级医保部门组织开展新一轮飞行检查。对督导检查、飞行检查中发现附件所列以及书面承诺不再违反的违规问题，要依法依规从严顶格处理，并公开曝光。

（五）总结处理阶段（11月-12月）

县医疗保障局要扎实推进专项治理行动，务求实效，还要全面总结，对发现的问题认真剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施。同时，对查实的违法违规案件，根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等医疗保障法律法规进行严肃处理，处理结果适时向社会予以公布。

五、工作要求

（一）提高政治站位。持续打击欺诈骗保，确保医疗保障基金运行安全，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。2020年作为全国“医保基金监管规范年”，各部门要充分认识此次专项行动的重大意义，提高政治站位，增强责任感、紧迫感，精心制定方案，认真组织实施，加强督促检查，确保专项行动取得实效。

（二）部门分工协作。县政府高度重视本次专项行动，工作组各成员单位既要各负其责，又要紧密配合，联动协作，形成合力，力求实效。

（三）严明工作纪律。各单位在开展专项行动中，要严格遵守法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得影响正常工作秩序。

（四）严肃处理违法。县医疗保障局要对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。对违反医疗保险协议约定的，按协议约定进行处理，并对机构主要负责人进行约谈。违反法律的还要依法处置，该行政处罚的处罚，该移交纪检、公安的坚决移送。

（五）着力机制建设。要通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，要将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。

县医疗保障局在专项治理过程中要认真收集、分析总结典型案例和有效经验，并及时上报。10月31日前将专项治理工作总结、报表报送专项行动工作组和岳阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作组办公室。

联 系 人：沈星炜

联系电话：0730-2929589

邮箱地址：382824862＠qq.com

附件：1.医保经办机构专项治理重点

2.医保定点医药机构专项治理重点

附件1

医保经办机构专项治理重点

附件2

医保定点医药机构专项治理重点

一、定点医疗机构

二、定点药店

华容县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作组办公室        2020年5月20日印