华卫发〔2020〕45号

关于进一步做好严重精神障碍患者

管理治疗工作的通知

各乡镇（中心）卫生院，县疾病预防控制中心、县精神病专科医院：

为进一步做好我县严重精神障碍患者管理治疗工作，根据湖南省卫生健康委疾控处《关于加强做好严重精神障碍患者管理治疗工作的通知》（湘卫疾控处便函﹝2020﹞15号）等文件要求，结合我县实际，现就有关工作要求通知如下：

一、提高认识，进一步增强工作责任感

加强精神卫生防治体系建设，建立健全严重精神障碍患者的管理机制，确保患者不因疏于管理治疗而伤害自身或危害社会，是贯彻落实党的十九大精神和推进全民小康社会建设的重要举措，事关党和政府的形象、社会和谐稳定和人民群众切身利益。各相关单位要从深化健康中国建设的战略高度，充分认识加强严重精神障碍患者管理治疗工作的重要意义，坚持问题导向，进一步增强责任意识，认真履职，完善工作机制，按照“应治尽治、应管尽管、应收尽收”的要求，切实做好患者管理治疗工作，确保年度患者随访管理任务、患者规范管理率，以及“十三五”规划各项核心指标顺利完成。

二、明确职责，积极推动各项工作措施落实

县疾控中心负责做好信息系统日常管理、信息上报及患者信息流转管理等工作。加强监测预警、分析研判，定期调查、分析和报告基层医疗卫生机构患者管理的相关数据和工作信息。承担基层医疗卫生机构人员的培训，指导严重精神障碍患者筛查、确诊患者登记报告、随访管理等工作。 
    县精神病专科医院负责提供各类精神障碍的诊断、治疗、联络会诊等诊疗服务，及时向上级精神卫生医疗机构转诊疑难重症和病情不稳定患者，对符合出院条件的患者及时办理出院并将患者信息转回所在村（社区）。将本单位门诊和出院确诊的六种严重精神障碍患者和符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形患者的相关信息录入信息系统。

乡镇（中心）卫生院、村卫生室主要承担《国家基本公共卫生服务规范》中严重精神障碍患者管理服务内容，包括登记更新严重精神障碍患者信息并建立居民健康档案，对患者进行随访管理、分类干预、健康体检等；

三、突出重点，切实抓好几项重点工作

（一）加大患者发现报告力度

县疾控中心和县精神病专科医院要加强对基层医疗机构、街道（乡镇）办事处、村（居）委员会、政法、公安、民政、残联等多部门工作人员的培训，指导多部门协调开展患者日常筛查和登记工作。精防人员要定期与村（居）委会联系，开展严重精神障碍疑似患者排查，并将相关信息及时上报。县精神病专科医院及时组织精神科医师开展诊断复核，认真做好院内发病报告、出院报告。

（二）做好患者随访体检服务工作

乡镇（中心）卫生院要严格按照《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》的要求组织开展患者随访服务，每季度至少1次随访（间隔时间不大于3个月），每半年至少1次面访。重点做好高风险患者和贫困患者的信息甄别、登记报告和危险性评估，实施分类管理，在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1次健康检查。对病情不稳定或危险性评估在三级及以上的患者，要及时报告辖区公安机关、政法等精神卫生综合管理小组成员单位，并会同社区民警、网格员等关爱帮扶小组成员、精神科医师联合随访、处置。对于不同意接受社区管理、拒绝随访或拒绝面访达半年以上的患者，精防人员应当及时通知辖区民警、网格员等关爱帮扶小组成员协同随访，宣传有关政策和服务内容，将更多患者纳入服务范围。 

（三）加强失访患者管理 
　　发现患者走失、失访应当立即书面报告政法、公安等综合管理小组协助查找，同时报告县疾控中心，发现患者有人户分离、迁居他处、外出务工等情况不足半年的，应当及时向监护人获取患者去向及联系方式，电话随访了解患者病情及服药等情况，同时报告县疾控中心、辖区派出所、网格员等；对外出超过半年的，精防人员应当通过信息系统将患者流转至患者现居住地基层医疗卫生机构，在患者信息未被接收前，患者原居住地卫生院精防人员应当继续电话随访，与现住地精防人员定期沟通。

（四）组建应急处置队伍

县局将协调建立由精防人员、民警、村（居）民委员会成员、网格员等关爱帮扶小组成员和精神科医师、护士等组成的应急处置队伍，组织危险行为防范措施等相关培训，定期开展演练。应急处置包括对有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的疑似或确诊精神障碍患者，病情复发、急性或严重药物不良反应的精神障碍患者的紧急处置。 
　　（五）建立分配包干和对口帮扶制度

    县精神病专科医院和乡镇卫生院要建立对口帮扶制度、双相转诊制度，完善精防人员点对点技术指导制度。精神病专科医院要每季度对帮扶的乡镇卫生院开展技术指导和培训，实行精神科医师与精防人员结对指导。技术指导和培训内容包括：辖区居民精神卫生科普知识讲座，患者症状识别及诊断，治疗药物调整，药物不良反应识别及处理，病情不稳定患者随访，患者个人信息补充表、随访服务记录表填写及检查和指导等。精神科医师要每季度与对口帮扶乡镇卫生院的精防人员举行碰头会，精防人员主动询问本辖区住院患者的基本情况，复印患者住院期间的体检结果，及时录入信息系统，提高患者规范管理率和体检率。并介绍随访居家患者时遇到的困难，精神科医师给与指导，并共同面访重点患者。

（六）强化患者家属宣传教育工作

 各相关单位要在街道、社区（村场）的协助下定期开展患者家属宣传教育工作，重点为“精神疾病可防可治，心理问题及早求助”等核心知识，以及国家有关救治救助政策和申请渠道，如何配合精防人员随访服务等内容。要帮助患者家属提高对精神疾病的认识，识别复发先兆并妥善应对，按时陪同患者复诊、按医嘱服药、参加社区康复，尽早发现患者自伤、自杀和危害公共安全及他人安全的苗头，做好自身安全防护。要明确联系人和联系方式，确保患者家属在患者病情发生变化或遇到监护困难时，能及时向精防人员、民警和关爱帮扶小组寻求帮助。

（七）规范信息交流与管理

各相关单位要加强与政法、公安、医保、民政、残联等部门的信息共享机制，定期与公安机关交换危险性评估3级及以上的患者信息。建立综合管理小组与患者关爱帮扶小组成员间的信息共享机制，精防人员定期与村（居）民委员会成员、网格员、派出所民警等关爱帮扶小组成员交换信息，做好工作记录，特殊情况时随时交换信息。对于有暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情反复、不配合治疗等情况的患者，应当书面报告综合管理小组。

华容县卫生健康局

2020年5月14日