华卫函〔2019〕73号

关于2019年全县医疗机构医院感染管理工作

督查情况的通报

各医疗机构：

 5月至7月期间，县局对全县部分医疗机构医院感染管理工作情况进行了督查。现将督查情况通报如下：

一、基本工作情况

（一）组织机构进一步健全。各单位均成立了医院感染管理委员会或科内医院感染管理小组，并开展了实际工作，院感科督查记录详细、齐全，做得较好的单位有县人民医院、县妇幼保健院、县中医医院、操军镇卫生院等。县中医医院院感科人员配备齐全。县妇幼保健院医疗、护理、院感科配合较好。

（二）规章制度、标准规范逐渐完善。大部分单位结合实际及时修订完善了医院感染管理各项规章制度，有明确工作计划，能够及时开展工作评价和总结，医院感染管理质量持续改进。做得好的单位有县人民医院、县妇幼保健院以及注滋口镇中心卫生院、治河渡镇卫生院、插旗镇卫生院等。

（三）重点部门、重点环节的管理得到加强。部分单位开展了手术部位医院感染目标性监控，加强了安全注射的管理，重点部门布局合理，流程符合要求，制度完善，职责清晰。做得较好的单位有县人民医院、县妇幼保健院、华容优伢仕口腔医院、华容中医疼痛病医院以及治河渡镇卫生院、章华镇卫生院、注滋口镇中心卫生院、新建卫生院、禹山镇中心卫生院、塔市驿卫生院等。

（四）医院感染防控知识的培训教育全面发展。大多数单位制定了医院感染管理相关知识和技能培训计划，针对各类专业技术岗位大力开展了相关培养，培训资料记录完整。做得较好的单位有县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院以及注滋口镇中心卫生院、幸福卫生院、治河渡镇卫生院等。

（五）消毒灭菌的管理更加严格。大部分单位病区环境整洁，物品摆放合理，各区标识醒目，无菌物品存放合理。做得较好的单位有县人民医院、县妇幼保健院以及新建卫生院、操军镇卫生院、北景港镇中心卫生院、插旗镇卫生院、注滋口镇中心卫生院、治河渡镇卫生院等。

（六）医疗废物管理进一步规范。各单位均与专业公司签订了医疗废物处置合同，所有医疗废物均按要求做到了集中处置，医院废物分类收集到位，并标明了医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置方法等。各单位还制定了医疗废物处置管理应急方案，并对医疗废物处置工作人员进行了培训，配置了防护用品，做得较好的单位有县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院以及章华镇卫生院、注滋口镇中心卫生院、梅田湖镇卫生院、治河渡镇卫生院、三封寺镇卫生院等。部分卫生院建有医疗污水处置设施且正在试运行阶段，如章华镇卫生院、禹山镇中心卫生院、北景港镇中心卫生院、新河乡卫生院、鲇鱼须镇中心卫生院、东山镇中心卫生院、塔市驿卫生院、三封寺镇卫生院、胜峰卫生院、治河渡镇卫生院、万庾镇卫生院。

（七）村卫生室和诊所管理日趋规范。部分乡镇卫生院对所辖区内的村卫生室和诊所进行了督导和培训，有督导记录和培训资料，做得较好的单位有梅田湖镇卫生院、新建卫生院、操军镇卫生院等。梅田湖镇、新建、万庾、塔市驿等乡镇的行政村卫生室布局合理，设置了单独的治疗室和处置室。刘氏口腔诊所工作人员院感意识强，并配置了污水处理器。

二、存在的问题和不足

（一）院感管理组织体系不完善。大部分单位的医院感染管理委员会文件不规范，未编号或盖单位公章。大部分卫生院虽成立了院感小组，但从未召开过会议，管理流于形式，照搬大型医院规章制度，未制定符合本院切实的规章制度。医院感染管理相关知识培训效果不佳，现场考查医务人员医院感染相关知识掌握均不足90%，感控兼职人员未对全院各科室定期开展督查及评价，未能体现持续改进，无痕迹管理。所有医疗机构均未开展医院感染病例主动监测，病例上报低，存在病例漏报可能。

（二）重点部门和重点环节管理存在安全隐患。

1、县级医院存在的问题：

县人民医院：新生儿科没有设备库房，配奶间及洗浴室通风不够，无菌包存放在配奶间水槽下面，整个新生儿病房潮湿明显，奶瓶的干燥方式不合理；普通透析区和隔离区洗手池不够，且均在外走廊；胃镜室诊疗区3张床无隔断，内镜治疗无单独区域，陪人进出频繁；消毒供应室无菌包内有小缺损器械，换药包内弯钳扣齿处有锈迹，无菌剪刀无保护装置；产房待产室未严格控制陪人数量。

县中医医院：部分中医科医师操作防护意识不够，侵入操作未穿戴防护用品，科室内无菌物品管理不规范；消毒供应中心人员配备不够，登记有补充签名现象，科室内消毒物品初洗不到位，器械上血迹明显，物品无追溯记录，手术器械与手术布类混包，不符合消毒供应室操作规范，缺乏水电应急设施；手术室一次性耗材无专用储物间，与污物通道未分区，三区拖把已分区，但84浸泡桶未分别标识分开浸泡，对接记录本无清洁消毒登记，腔镜器械清洗消毒间、清洗处理水槽布局欠合理；血透室透析区内空气消毒机消毒时间不足，注射器没有做到一用一丢弃；隔离区没有数量的防护用品，隔离区医疗废物和生活垃圾桶未铺双层黄色垃圾袋，无专兼职工程师，余氯监测卡不达标；口腔科无菌物品存放不符合要求，洗手龙头为手触式龙头，84消毒剂浓度测试纸已过期，拖把分区错误；内镜室布局不规范，胃镜清洗使用无毛刷通丝，无储镜柜。

县妇幼保健院：消毒供应室布局流程不合理，敷料间设在灭菌锅旁，包装间材料物品放置在缓冲间外走廊过道内，使用自来水终末漂洗，无纯水装置，脉动压力锅未年检校验，医疗废物标识错误；新生儿科流程布局不合理，入院、探视通道与工作人员通道共用，处置室医疗废物处理要经过病房，破损的床垫还在继续使用。手术室布局不合理，病人通道和无菌物品一个通道，交接本无清洁消毒登记。

2、行业管理医院存在的问题：

华容国大协和医院：手术室环境卫生有待整洁，外科手流程图的步骤错误，无干手设施，医疗废物桶未加盖。

华容爱尔眼科医院：卡式灭菌器作为常规消毒灭菌设施；手术室无外科洗手流程图，布局不合理，清洗器械和消毒设置在限制区，环境卫生有待加强，无污物专用通道。

华容杨氏医院：手术室无外科洗手流程图，一次性物品存放不符合要求，无菌棉球使用时间过长；内镜室的消毒不规范，且无监测；消毒供应室压力灭菌锅未开展生物监测；口腔科器械清洗流程不规范，布局不符合要求，无菌包布不清洁，无菌物品存放不符合要求。

3、乡镇卫生院存在的问题：一是无菌物品存放不符合要求，无专用无菌物品储存柜，如新河乡卫生院、胜峰卫生院、梅田湖镇卫生院。二是安全注射存在隐患，无菌观念不强，中医科相关器具和物品未做到一人一用一消毒，使用中的络合碘、酒精未标开启时间，如插旗镇卫生院的检验科，团洲乡卫生院、禹山镇中心卫生院、新河乡卫生院、操军镇卫生院、梅田湖镇卫生院、塔市驿卫生院的中医科。三是乡镇卫生院消毒室布局不合理，无专用器械清洗池，器械清洗不到位，有锈迹、污迹的现象。四是存在有湿包的现象，无菌包上标识不全，未标灭菌日期、失效日期、签名等。如插旗镇卫生院、禹山镇中心卫生院、终南卫生院、梅田湖镇卫生院、操军镇卫生院、鲇鱼须镇中心卫生院、胜峰卫生院。五是科室诊室布局不合理，消毒室和换药室设置在一起，如禹山镇中心卫生院、幸福卫生院、插旗镇卫生院。操军镇卫生院的口腔科诊疗室和清洗室共用，清洗消毒灭菌不符合要求。六是消毒灭菌方法选择不对，仍使用戊二醛浸泡物品，并未进行监测，如插旗镇卫生院的中医科，洪山头卫生院。注滋口镇中心卫生院对使用后的污染器械未及时清洗消毒处理，采血室设置在医生办公室，不符合院感要求。

4、诊所、村卫生室存在的问题：抽查的大部分诊所、村卫生室医疗条件较差，医疗区布局不合理，各区域不能保证相对独立，洁污交叉；卫生室与住房、厨房混为一体，治疗室非常简陋；工作人员院感意识不强，安全注射存在很大隐患。如鲇鱼须镇旗杆村、时兴村、湘北村卫生室，宋家嘴水产村卫生室，操军镇岳城村卫生室，北景港镇社区居委会、北景港镇协和村卫生室，新河乡新合村、南堤村卫生室，何德世口腔诊所、郭益平诊所、建筑工程总公司医务室，李兴路添福诊所等。

（三）清洁消毒灭菌管理不到位。

1、行业管理医院存在的问题：

华容国大协和医院：紫外线灯管安装不符合要求，且灯管上有灰尘；多酶已过期；排气扇、空气消毒机未定期清洁。      

华容优伢仕口腔医院：托盘消毒不符合要求；洗手池未配洗手液；种植室的环境卫生有待加强；无菌包和待灭菌包未分区放置；一次性物品存放不符合要求；清洗室的清洗流程标识错误。

华容中医疼痛病医院：紫外线灯管安装不符合要求；“84”消毒液配制有误；空气消毒机、排气扇未定期清洗，干燥机有灰尘。

华容杨氏医院：“84”消毒液配制浓度过低，未配备防护用品，未做生物监测和环境卫生监测。

2、乡镇卫生院存在的问题 ：一是环境卫生有待改善，如胜峰卫生院、幸福卫生院的治疗室；新河乡卫生院、鲇鱼须镇中心卫生院、梅田湖镇卫生院的换药室；鲇鱼须镇中心卫生院、团洲乡卫生院的中医室。二是对紫外线灯管使用记录不完善，未定期监测强度，未每周清洁，安装不符合要求，如团洲乡卫生院、新河乡卫生院、操军镇卫生院、北景港镇中心卫生院、鲇鱼须镇中心卫生院的接种室、检验科、中医科。三是消毒液使用管理不规范，未监测浓度，更换记录不完整，浸泡体温表的消毒液未每天更换，如洪山头卫生院、鲇鱼须镇中心卫生院。甚至存在消毒剂过期的现象，如终南卫生院的换药室。四是消毒剂及一次性医疗用品采购招标不规范，证明文件索要不全。如幸福卫生院、终南卫生院、万庾镇卫生院、禹山镇中心卫生院。五是大部分卫生院消毒灭菌设备设施相对落后，小型灭菌器无管理制度与使用流程，未进行相关灭菌效果监测。

3、诊所、村卫生室存在的问题：督查的大部分诊所、村卫生室环境卫生欠整洁，无菌观念差，院感知识缺乏，未建立医院感染各项规章制度，无菌物品、清洁物品、污染物品未分区放置，消毒灭菌方法选择错误，消毒剂使用不符合要求，盛消毒剂的容器未消毒，体温表和压脉带未进行消毒处理，所用的消毒剂及一次性医疗用品未索要相关证明文件，紫外线灯管未按要求使用，如新建曙辉村卫生室、三合村杨红卫村卫生室，梅田湖镇告丰村卫生室，鲇鱼须镇旗杆村卫生室、时兴卫生室、湘北村卫生室，宋家嘴水产村卫生室，操军岳城村卫生室，北景港镇社区居委会，北景港镇协和村卫生室，新河乡新合村、南堤村卫生室，何德世口腔诊所，华美口腔诊所，状元街社区居委会卫生室，郭益平诊所，桥东街居委会卫生室，陵园街卫生室，祥和诊所等。督查发现时代门诊、何德世诊所的口腔器械使用戊二醛浸泡灭菌，并无监测记录。时代门诊灭菌包内未放化学监测卡，只有一层包布，仍使用“十字”型捆扎打包。所有的口腔诊所未按标准程序清洗、消毒和灭菌，无酶洗液，灭菌包内手术器械有锈迹、污迹的现象，灭菌包上标识不全。

（四）手卫生设施不齐全。少部分医疗机构甚至无洗手设施，手卫生依从性不高。如洪山头卫生院，新建卫生院、禹山镇中心卫生院的中医科，终南卫生院、禹山镇中心卫生院、插旗镇卫生院的换药室。督查发现大部分诊所、村卫生室未配备规范和便捷的手卫生设施。

（五）医务人员的职业防护意识不强。督查发现大部分卫生院、诊所、村卫生室防护用品准备不到位或不使用，无菌技术操作不规范。询问工作人员职业暴露处理方法知晓率不足90%，无职业暴露登记记录。

（六）医疗废物的管理需进一步加强。督查发现部分卫生院暂存室未进行消毒，无消毒登记记录，无医疗废物运送工具，且转运不及时，上交至医疗废物处置公司时间为1个月运送3次。村卫生室、诊所多且分散，收集医疗垃圾时间超过48小时，甚至超过1个月，得不到及时处置。督查发现终南卫生院、万庾镇卫生院、洪山头卫生院、东山镇中心卫生院医疗废物分类不正确，未使用专用垃圾桶和垃圾袋，包装不符合要求。终南卫生院的化验室转运收集不及时。新建卫生院的检验科无医疗废物登记本。梅田湖镇卫生院和鲇鱼须镇中心卫生院未制定医疗废物处置管理应急预案。督查发现大部分诊所、村卫生室医疗废物登记不规范，无双签名；少部分医疗机构未使用专用医用垃圾袋及容器，医疗垃圾分类错误，或医疗垃圾袋当其他途径使用。

（七）诊所、村卫生室的管理需进一步加强。抽查发现部分卫生院未对所辖区内诊所、村卫生室进行督导，无痕迹管理资料。抽查工作人员六步洗手法、职业暴露的处理，消毒液的配置、紫外线灯管的使用、医疗废物的分类等相关知识不熟悉。

四、后段工作要求

（一）进一步健全医院感染管理组织体系。各单位要高度重视医院感染管理工作，严格按照《医院感染管理办法》等规范要求，健全完善医院感染管理组织体系，明确相关人员职责，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。认真做好医院感染监测工作，及时发现医院感染病例以及医院感染聚集性和暴发。加强消毒灭菌管理，完善手卫生设施，加强消毒药械与一次性用品的审核，切实加强重点环节和重点部门的医院感染质量管理，确保医疗质量和病人生命安全。

（二）进一步强化督导检查。定期或不定期组织对全院院感管理工作进行检查，通报全院医院感染管理工作情况，发现问题及时制定有效的改正措施。各乡镇卫生院要加大对所辖区内诊所、村卫生室的督导和培训，每年至少督查和培训2次。坚持长效管理，做到工作有布置、有落实、有检查、有整改，确保医院感染管理和医疗废物管理的各项工作落到实处。

（三）进一步加强学习培训。各单位要及时主动选派相关管理人员参加院感、医疗废物处置知识培训，定期组织本单位业务人员开展学习培训，努力提高医院感染预防控制水平。

（四）认真对照检查、积极整改问题。各单位应对感染防控排查整顿过程中的自查问题，以及本次检查中通报的问题举一反三，制定具体改进措施，切实做好整改工作，于10月25日之前将整改结果以电子版形式上报局医政股。

联系人：周樱花   4132630

邮  箱：2545879648@qq.com

                            华容县卫生健康局

                            2019年9月29日