更多>>

荣誉展示

创新管理机制 推进医疗健康发展

来源: 作者:谢四明 发布时间:2010年07月27日 点击数: 【字体: 内容纠错打印

 

华容县新型农村合作医疗于2003年7月1日正式启动运行。5年多来,全县农村居民参合率稳定在76%以上,有13.2万人(次)获得8139.18万元的合作医疗住院补助,年均受益面为4.81%,不仅有效地提高了农村居民患病后的及时就诊率和住院率,而且农村中因病致贫、因病返贫的现象得到明显缓解。试点以来,在运行机制上,不断地吸纳民意,适时适度地调整管理模式和运行方案,始终贯穿以“调”保“度”,以“控”保“安”和以“管理”保“信誉”这样一条主线,积极全面地推进了全县合作医疗的健康发展。
一、以“调”保“度”,既保大病住院,又保门诊医疗
合作医疗试点工作开展以来,紧扣群众受益这一重点环节,适时进行了政策调整。对于大病补助,全县从第二运行年度起,在乡镇卫生院住院的由50%提高到55%,县级医院由35%提高到40%;县外定点医院补助比例不变。最高限额由8000元提高到15000元,以后增加到20000元。从2006年起,增设补助起付线,省、市、县、乡分别为1000元、500元、300元、100元。但考虑到县、乡医院次均住院费用较低,而年住院人次占到80%以上,为了保障绝大多数参合患者受益,决定2007年取消乡镇医院住院补助起付线,县级医院补助起付线降至200元。根据基金结余情况及运行实际,出台了2008年度合作医疗工作方案,住院补助普调了5个百分点,对大额医疗费用实行分段补助,并提高了部分限额补助,确保参合群众最大限度受益。以上这些政策的调整,得到了多数干群的拥护。在做试点工作调研时,许多群众都希望看门诊也能报销部分医药费,有的群众讲,自己一世没进过医院,年年出钱,却未受益,真划不来。这些现象是现阶段农民经济与心理承受水平的真实反映,严重影响参合率的稳定。为了顺应群众的这种心理需求,县政府常务会议研究,决定在补偿政策上除了坚持以大病统筹为主外,还要兼顾门诊补助,以此扩大受益面,激发群众参合积极性。
一是对严重慢性病门诊病人实行补助。根据农村中有许多严重慢性病,如肾病、肝病、肺心病、癌症住院后定期化疗、癌症晚期放弃住院以看门诊维持的病人,以及其他一些能暂时拖住的疾病而没有住院的病人,其门诊费用负担较重的实际情况,实行了定病种、定疾病程度、定最低补助标准、定补助封顶线、定补助总额的“五定”补偿方案,确定了26种严重慢性病为特殊门诊补助范围。补助费实行总量控制,即在大病统筹基金中每年提取5—10%基金用于此项补助。最低补助为每人每年300元,最高封顶补助为1000元,2008年提高到1500元。患者凭县级以上医院疾病诊断证明,到乡镇合管办申报备案,经乡镇合管办审核相关资料和凭据,申领人由所在村公示两周无异议,村委会评议并签署意见后,由乡镇合管办一年核发一次,再报县合管办审查备案。
二是建立门诊IC卡,为参合群众建立合作医疗家庭帐户。为了兼顾对一般门诊病人的补助,进一步扩大受益面,县合管办从门诊病人就诊率高、凭据报销管理难度大、基金风险难以把握的实际出发,按照上级主管部门关于门诊补助所占基金比例的允许范围,从基金总额中按每人每年8元列支,建立家庭帐户,以户为单位发给IC卡,用于家庭成员支付门诊医药费用,实行超支自理,结余留用,自动结转,不退款,不准提取现金,不得冲抵合作医疗个缴资金的原则。全县15万张IC卡的印制费需70万元,县财政解决40万元,加上部分企业赞助,解决了IC卡印制费的缺口问题。
三是实行防保补助。对犬伤、蛇伤注射疫苗、血清补助60%的费用;对享受了血吸虫病、结核病项目治疗费用的,以及计划内平产、新生儿疾病筛查等均实行了定额补助。2004年以来,对没有享受合作医疗的参合群众,有组织有计划地开展了健康检查,建立了健康档案。真正做到了大病大受举益,小病小受益,无病也受益。
二、以“控”保“安”,既抓封闭运行,又抓技术监管
保障群众最大限度受益是合作医疗的生命线,而确保基金的安全,是保证群众受益的关键。在实行多元管理的体制下,加强这项工作的控管尤为重要。为此,利用每个农户都有粮食直补存折的有利条件,将合作医疗基金的使用全程进入封闭运行。即合作医疗全部基金收入存入县财政社保基金专户——县财政根据县合管办补助经费支付需要将基金按月拨到县合管办支出帐户——各乡镇合管办审核、结算的实际补助费用及资料凭单经县合管办复审汇总后,由农业银行转至县邮政储蓄所专户——县邮政储蓄所根据县合管办审定提供的参合患者补助明细及存折账号,由参合患者所在的乡镇邮政储蓄所或附近的邮政储蓄所将补偿费打入农户“粮补”存折或邮政储蓄卡。整个运行过程任何工作人员都接触不到现金。切实做到了银行管钱不管帐,经办机构管帐不管线,实现了基金收支分离、管用分开,封闭运行。
为了加强对基金运行的技术监控,使农民的保命钱真正按政策规范补助到位,5年来,全县累计投入资金300余万元,建立健全了合作医疗信息管理系统,2007年再次投资16万元,完成了网络管理系统的升级改造,将病种包干费用、用药目录、起付线、除外费用、报帐比例、门诊家庭帐户、IC卡软件等全部编入电脑程序,患者县内就医报帐时无须再提供当日清单,简化了手续,住院补偿发票、IC卡刷卡补助费用都由计算机网络系统自动生成,提高了办事效率和基金使用效益。县合管办与22个乡镇合管办、28个定点医院、142家村卫生室、11家药品超市已全部网络对接,实现了区域内数据共享和全网络管理。各定点医院在参合患者出院后24小时内由专人定时负责将病人的资料通过接口程序上传到县合管办,县合管办及时对治疗、用药及补结算情况进行监控。
三、以“管理”保“信誉”,既抓行政管理,又抓服务管理
合作医疗第一、二运行年度,全县推行了以不设门槛,公平受益,自主择院,现诊现兑和勤督严管为特色的运行模式,曾受到国务院副总理吴仪和上级主管部门的充分肯定。但是,部分干部群众和人大代表认为这种管理模式虽然便利群众,但这样的单一管理方式易导致“瓜田李下”之嫌,有损于合作医疗在群众中的信誉。(所谓单一管理,既治疗报帐、审核监督基本上都由卫生系统一家管)。为了营造合作医疗和谐发展环境,提高管理运行信誉度,从2006年起,逐步实现了县、乡、村多元管理模式,经办机构人员编制、工作经费有了更强有力的保障。首先是在加强县级对合作医疗宏观决策与管理的基础上,进一步落实乡镇合作医疗工作领导小组的职责,明确各乡镇党委书记为组织群众参与、搞好资金筹集、加强运行管理的第一责任人,并将这个目标纳入县委、县政府《关于有错无为问责实施方案》之中。其次是在乡镇政府设立合管办,由乡镇长或分管副乡镇长任主任,并通过完善乡镇合管办的建设,将全乡镇参合农民医药费补助手续的办理、合作医疗信息数据的统计上报及监督管理等职责都归属乡镇合管办。
为了加强村委会对新型农村合作医疗的管理,一是明确了村委会在宣传发动、组织村民参与、抓好筹资、定期公示合作医疗补助和申请补助的严重慢性病病人情况等方面的职责,保障村民的知情权、参与权与监督权;二是编印了《华容县新型农村合作医疗办事指南》,发给全县每个村组干部;三是每个村明确了一名合作医疗联络员,负责合作医疗工作联系、参合群众的造册登记和对开“住院介绍信”病人身份的把关;四是每个乡镇选定了4-6个地理位置适中的村卫生室,装备刷卡机,便于农民IC卡消费。
为了加强医院管理,提高医疗服务质量,从2004年起,先后开展了“医疗安全年”和“医院管理年”活动,县乡医院针对合作医疗的开展,广泛开展了“政府为民办实事,我为政府添光彩”的医德医风教育,有效地提高了服务质量,“看病贵”的问题得到了明显缓解。县级医院2006年住院病人次均费用2175元,低于全省试点县平均费用585元,乡镇卫生院次均费用772元,低于全省244元。推行县、乡、村医疗卫生一体化管理和对口支援制度,实行上对下的技术帮扶。目前除县内有3家县级医院对口支援乡镇医院外,还有3家省级医院在县实行定点指导,有3家市级医院对乡镇卫生院实行对口扶持,这些措施,在一定程度上方便了群众就近解决疑难大病的治疗问题,同时,更有利于减轻群众医疗负担。
通过落实多元行政管理措施和加强医疗服务管理,一是克服了原由卫生部门单一管理的弊端;二是强化了乡、村两级和医疗服务供方自身管理职能,有利于形成监管运行的良性互动;三是参合农民领取补助虽不如在医院兑现便利,但在本乡本土领取补助,更为方便。这种多元管理模式不仅消除了干部群众对卫生部门的疑惑,并且还进一步提高了群众对合作医疗的信任度。

       全县新型农村合作医疗通过以上“三保”措施的落实,真正使参合群众得到实惠,运作方式不断趋向科学与规范,管理与服务机构责任得到加强,广大农民随着实惠的增多,参合积极性高涨了,2008年全县参合率90.6%,高出全省平均参合率0.27个百分点。