索 引 号: 748596/2020-1766850 发布机构: 县医疗保障局 公开范围: 全部公开
生成日期: 2020-11-17 公开日期: 2020-11-17 公开方式: 政府网站

华容县2021年度城乡居民基本医疗保险政策指南

华容县2021年度城乡居民基本医疗保险政策指南

来源: 医疗保障局日期:2020-11-17 16:29
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华容县2021年度城乡居民基本医疗保险政策指南

一、参保范围

华容县城乡居民医保覆盖除已参加城镇职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业人员、在校学生、在我县取得居住证的常住人口、在内地(大陆)居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民、在内地(大陆)就读的港澳台大学生以及其他政策规定的人员。

二、参保方式

按属地管理原则,城乡居民(含中小学学生及学龄前儿童)以家庭为单位在户籍所在地参保;城镇居民(含取得居住证的常住人口)没有参加职工医保的,在社区参加城乡居民医保。对在户籍地以外已经参加了职工医保或城乡居民医保的,需提供参保缴费凭证,不得重复参保,更不得重复享受医保待遇。

三、缴费渠道

湘税社保App;智能POS机;各经办银行网点(县中国银行、县农业银行、县建设银行、县邮政储蓄银行、县农商银行、县华融湘江银行、县工商银行);县税务局各税务办税大厅。

四、缴费期和待遇享受期

正常缴费期

待遇享受期

2020年9月1日-2020年12月31日

2021年1月1日-2021年12月31日

未在规定缴费期内参保缴费的,原则上不得中途参保,不享受医保待遇。因户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在90天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员、扶贫部门认定新增建档立卡贫困人口未参保的)未能在规定时间内办理参保缴费手续的,可以按2021年度城乡居民医保筹资标准(含个人缴费部分和财政补助部分)一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起享受医保待遇。

新生儿参保:新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名,按统筹区规定办理参保登记缴费手续后,自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。

五、个人缴费标准

人员类别

个人缴费标准

一般居民(含新生儿、在校学生)

个人缴费280元/人

城乡低保对象;边缘户;事实无人抚养儿童

个人缴费210元/人

政府资助70元/人

建档立卡贫困人口;三、四级残疾人

个人缴费140元/人

政府资助140元/人

特困人员(城市三无人员、农村五保户);一、二级残疾人

孤儿;社会救助兜底保障一类对象

个人不需缴费

政府全额资助

六、待遇保障政策

(一)门诊待遇

1、普通门诊统筹

参保居民在门诊统筹协议基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室)就诊时,凭社会保障卡直接报销,政策范围内门诊医疗费用不设起付线,支付比例70%。一个结算年度内,门诊医疗费用最高支付限额为400元/人(农村建档立卡贫困人口普通门诊统筹待遇按同等标准执行)。乡镇卫生院单日门诊医疗总费用支付限额为50元/人,村卫生室单日门诊医疗费用支付限额为15元/人,超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。

2、高血压、糖尿病“两病”用药保障

高血压、糖尿病“两病”(无合并其它靶器官功能损害的)参保对象携带身份证、相关病历或疾病诊断证明书(二级以上医疗机构或者由乡镇卫生院具有主治医师及以上职称的相关专业医生明确诊断)向本辖区乡镇卫生院提出“两病”用药保障申请,经审核通过后,持社会保障卡到所属乡镇卫生院就诊时,由签约家庭医生开具符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用,不设起付线,按照 70%比例支付,高血压患者每年最高支付限额 360元,糖尿病患者每年最高支付限额 600元,由乡镇卫生院按照慢性病签约服务和湖南省高血压、糖尿病门诊诊疗规范进行管理。

3、特殊病种门诊

①病种范围、医保支付范围及标准

序号

病种名称

支付范围

每月定额标准

报销

比例

1

恶性肿瘤(门诊放化疗)

门诊放、化疗费用,CT等特异性检查费用

根据放化疗方案确定限额

70%

恶性肿瘤(门诊康复治疗)

辅助用药(含中医中药治疗)费用,CT等特异性检查费用

200元/月

70%

2

慢性肾功能衰竭(门诊腹膜透析)

腹膜透析液

根据医院治疗方案明确的腹透液用量确定限额

80%

慢性肾功能衰竭(门诊血液透析)

血液透析治疗(含透析用药品、治疗、一次性材料费)

三级医院430元/次,二级医院390元/次。根据医院治疗方案明确的透析次数确定限额

80%

3

器官移植术后抗排异治疗

限抗排异药物

3750元/月

70%

4

高血压病Ⅲ期

限控制血压及心、脑、肾并发病治疗用药

215元/月

70%

5

糖尿病

限控制血糖及并发症治疗用药

215元/月

70%

6

冠心病

限本病治疗用药

150元/月

70%

7

脑血管意外后遗症康复治疗

限本病治疗用药

150元/月

70%

8

血友病

限凝血Ⅷ、Ⅸ因子

非急性出血期500元/月,急性出血期根据病情确定限额

70%

9

精神分裂症

限本病治疗用药

200元/月

100%

10

肺结核

限本病治疗用药

200元/月

70%

11

系统性红斑狼疮

限本病治疗用药

300元/月

70%

12

慢性再生障碍性贫血

限本病治疗用药

300元/月

70%

13

肝硬化(失代偿期)

限本病治疗用药

200元/月

70%

14

苯丙酮尿症(PUK限0—14岁)

限本病治疗用药及检查费用

1000元/月

70%

15

帕金森氏病

限本病治疗用药

200元/月

70%

16

肺心病(出现右心衰者)

限本病治疗用药

200元/月

70%

17

风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)

限本病治疗用药

200元/月

70%

18

哮喘或喘息性支气管炎

限本病治疗用药

200元/月

70%

19

类风湿性关节炎

限本病治疗用药

200元/月

70%

20

慢性活动性肝炎

限本病治疗用药

200元/月

70%

21

原性性血小板减少性紫癜

限本病治疗用药

200元/月

70%

22

多发性硬化症

限本病治疗用药

200元/月

70%

23

重症肌无力

限本病治疗用药

300元/月

70%

24

肝豆状核变性

限本病治疗用药

200元/月

70%

25

多发性骨髓瘤

限本病治疗用药

200元/月

70%

26

系统性硬化病

限本病治疗用药

200元/月

70%

27

中枢神经系统脱髓鞘疾病

限本病治疗用药

200元/月

70%

28

垂体瘤

限本病治疗用药

200元/月

70%

29

克隆病

限本病治疗用药

200元/月

70%

30

癫痫

限本病治疗用药

200元/月

70%

31

慢性心力衰竭

限本病治疗用药

200元/月

70%

32

阿尔茨海默病(老年痴呆)

限本病治疗用药

200元/月

70%

33

泛发性银屑病

限本病治疗用药

200元/月

70%

34

慢性丙型肝炎

限本病治疗用药

200元/月

70%

35

儿童脑瘫康复治疗(1-7岁)

限患儿的治疗药物及康复治疗,治疗时限为3-6个月

痉挛型和不随意运动型脑瘫儿治疗费用为2500元/月,强直型、共济失调型、肌张力低下型的混合型脑瘫儿治疗费用为1500元/月

70%

36

肺动脉高压

限本病治疗用药

200元/月

70%

37

地中海贫血

限本病治疗用药

300元/月

70%

38

慢性阻塞性肺疾病

限本病治疗用药

200元/月

70%

39

恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)

限本病用药及治疗

300元/月

70%

40

植物人(家庭病床)

限本病用药及治疗

200元/月

70%

41

晚期血吸虫病

限本病治疗用药

200元/月

70%

42

尘肺病

限本病治疗用药

200元/月

70%

43

普瑞德威利综合症(小胖威利症)

限本病治疗用药

200元/月

70%

44

慢性肾炎

限本病治疗用药

250元/月

70%

45

肾病综合症

限本病治疗用药

300元/月

70%

②申请流程及待遇享受

患有以上特殊病种的参保人员于每月1-10日(正常工作日内),持本人社会保障卡、居民身份证、1寸免冠照片1张、需申报病种的既往相关病史资料,包括近期原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录(复印件必须由提供资料医院病案室、医保科或医务科盖章确认),近期相关检查检验报告单,到华容县人民医院三楼体检中心申报城乡居民特殊病种门诊,经“华容县基本医疗保险特殊病种门诊评审专家委员会”评审通过后可到我县指定的城乡居民特殊病种门诊定点医院或定点药店就诊、购药,持社会保障卡直接刷卡结算。参保人员因长期异地居住且办理了异地安置登记手续的,或因病情需要且经县医疗保障事务中心同意备案的,在异地定点医疗机构(二级及以上医院)发生的特殊病种门诊医疗费用,在每年的12月1日至12月20日期间持门诊发票、处方、诊断证明和银行账号到县阳光政务二楼医保8号窗口报销。

参保患者同时患多种疾病并都达到特殊病种门诊确认标准的,只能选择其中一种。所发生的医药费用低于病种定额标准的,按实际费用结算。住院期间不享受特殊病种门诊待遇。

4、动物咬伤门诊

参保人员被动物咬伤(如狗咬、蛇咬等)在县内定点医疗机构就诊在医院直接结算;在县外就诊所发生的门诊费用凭发票、动物咬伤门诊病历、狂犬病暴露预防处置记录及知情同意书和本人银行账号(未成年人没有本人银行账号的需提供委托人银行账号及身份证复印件)到县阳光政务二楼医保12、13号窗口办理报销。动物咬伤门诊医疗费用一个医保结算年度内封顶补助400元。

(二)住院待遇

1、住院报销流程

住院地

报销流程

岳阳市内

凭社会保障卡在就诊定点医院直接结算

省内

 

省外

 

参保人员在异地就医联网结算医院住院,可通过①到县阳光政务二楼医保9号窗口直接办理;②拨打0730-2929211电话办理;③到县人民医院、县中医院医保结算窗口直接办理;④通过“智慧人社”微信公众号或手机APP线上办理等任意一种方式办理异地就医联网结算申请备案,凭本人已激活的社会保障卡在医院直接结算;

在未开通异地就医联网结算医院住院或无法直接联网结算的,出院后到华容县阳光政务二楼医保12、13、14号窗口进行医疗费用手工(零星)报销,需提供以下材料:医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院住院发票原件、住院费用总清单(加盖医院印章)、出院小结或出院记录(加盖医院印章)、诊断证明(加盖医院印章)、银行账号。

2、华容县城乡居民医保住院起付标准及报销比例

类别

医院名称/等级

起付线

政策范围内报销比例

市内、县内定点医疗机构报销政  策

乡镇卫生院

200元

90%

华容县人民医院

500元

75%

华容县中医院等

其他县级医院

400元

75%

县内医院儿科

300元

75%

市一、市二、市中医院

1000元

60%

其他

市级医院

800元

60%

省内异地联网结算定点医疗机构报销政  策

长沙24家定点医院

1500至2300元

60%

其他省内医院

参照岳阳市内同级别医院

省  外

转诊转院         报销政策

省外医院

直接联网

结 算

三级医院

2300元

50%

二级医院

1000元

60%

一级医院

500元

70%

省外医院

回中心报账

2300元

50%

生育报销政  策

符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元。

备注:1、城乡居民医保基本医疗最高支付限额为15万元,大病保险二次补偿最高支付限额为30万元(一个年度内城乡居民基本医疗保险+大病保险累计最高支付限额为45万元);2、城乡居民医保统筹支付必须根据国家《三个目录》进行补偿;3、年度内多次住院的累计起付线2300元封顶;4.建档立卡贫困人口在县域内住院综合保障后实际报销比例达85%。

(三)无责任方意外伤害住院医疗保险

无责任方意外伤害补偿标准:执行城乡居民基本医疗保险普通住院起付线标准,年度最高支付限额6万元,政策范围内报销比例为省市级医院50%、县级医院55%、乡镇卫生院70%。意外伤害医疗费用不纳入城乡居民大病保险支付范围。

无责任方意外伤害受理登记:参保居民在发生意外伤害后48小时内必须拨打报案电话(0730-4888110)进行登记备案,住院费用由患者先行垫付,承办商业保险公司接到报案做好面访记录查勘核实,符合城乡居民意外伤害医疗保险补偿范围的,出具查勘报告后按规定结算。

(四)重大疾病救治享受范围及流程

儿童先心病(室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损)、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进,共计24种大病。

患者持病历资料、诊断证明书、相关检查资料到县阳光政务二楼医保12号窗口领取重大疾病救治申请表,审批通过后到医院实行单病种包干结算。

(五)大病保险二次补偿标准及流程

起付线

14000元(其中特困人员、城乡低保对象、建档立卡贫困人口起付线为7000元)

计算公式

合规费用 = 总费用—基本医疗已报销—完全政策自付

可报费用=合规费用-起付线费用

可报费用

报销比例

备   注

0-3万元

60%

大病保险年度30万元封顶;建档立卡贫困人口不设封顶线;特困人员、城乡低保对象及建档立卡贫困人口报销比例增加5%。

3-8万元

65%

8-15万元

75%

>15万元

85%

在岳阳市区域内(市本级及各县市区)就医联网直接结算的参保对象,已达到大病保险二次补偿标准的,出院结算时已一次性补偿到位。

在岳阳市区域外(省内、省外异地)就医联网直接结算的参保对象,已达到大病保险二次补偿标准的,需带以下资料到阳光政务二楼医保1、2号窗口办理:

①患者本人身份证正反面复印件;

②患者银行卡或存折复印件(未成年人和已病故的没有银行卡的应提供委托人的身份证和银行卡复印件);

③住院发票;

④出院记录(或出院小结);

⑤疾病诊断证明书;

⑥住院费用汇总清单。

(六)医疗保险特药

医疗保险特药,是指对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵,治疗周期长,适合药店或门诊供应保障,且已通过谈判机制纳入湖南省基本医疗保险支付范围的药品。参保患者经诊断需使用特药治疗,须持湖南省(岳阳市、华容县)公布的特药责任医师签名确认和就诊医院相关部门签署意见的《湖南省医疗保险特药使用申请表》及有关材料到县阳光政务二楼医保8号窗口提出申请,经资格审核通过后,可享受一个年度(或慈善赠药周期)的特药待遇。申请特药待遇需提供的材料应包括:身份证(社会保障卡)、疾病诊断证明书、相关医疗文书(基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结)、正规医疗机构或特药协议药店购药发票原件(加盖印章)、银行账户。

一个医保结算年度内,参保患者发生符合规定的特药费用纳入报销的最高限额为12万元,超过12万元的特药费用,不纳入支付范围。特药费用支付不设起付线,6 万元以内(含 6 万元)按 60%支付,6 万元以上 12 万元以内(含 12 万元)按 50%支付。患者使用的特殊药品合规费用统一从城乡居民特殊门诊资金中列支,参保患者门诊使用特药的自负费用不纳入大病保险合规医疗费用范围。

七、咨询和投诉举报电话

咨  询 电 话:0730-2929235       参保信息:0730-2929221

特殊病种门诊:0730-2929223       异地就医:0730-2929211

投诉举报电话:0730-2929589 信访接待:0730-2929591

八、城乡居民医疗保障待遇如有政策调整,按新政策执行。

 

 

华容县医疗保障局

2020年9月

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