华容县2021年度城乡居民基本医疗保险政策指南

一、参保范围

华容县城乡居民医保覆盖除已参加城镇职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业人员、在校学生、在我县取得居住证的常住人口、在内地（大陆）居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民、在内地（大陆）就读的港澳台大学生以及其他政策规定的人员。

二、参保方式

按属地管理原则，城乡居民（含中小学学生及学龄前儿童）以家庭为单位在户籍所在地参保；城镇居民（含取得居住证的常住人口）没有参加职工医保的，在社区参加城乡居民医保。对在户籍地以外已经参加了职工医保或城乡居民医保的，需提供参保缴费凭证，不得重复参保，更不得重复享受医保待遇。

三、缴费渠道

湘税社保App；智能POS机；各经办银行网点（县中国银行、县农业银行、县建设银行、县邮政储蓄银行、县农商银行、县华融湘江银行、县工商银行）；县税务局各税务办税大厅。

四、缴费期和待遇享受期

五、个人缴费标准

六、待遇保障政策

（一）门诊待遇

1、普通门诊统筹

参保居民在门诊统筹协议基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室）就诊时，凭社会保障卡直接报销，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为400元/人（农村建档立卡贫困人口普通门诊统筹待遇按同等标准执行）。乡镇卫生院单日门诊医疗总费用支付限额为50元/人，村卫生室单日门诊医疗费用支付限额为15元/人，超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。

2、高血压、糖尿病“两病”用药保障

高血压、糖尿病“两病”（无合并其它靶器官功能损害的）参保对象携带身份证、相关病历或疾病诊断证明书（二级以上医疗机构或者由乡镇卫生院具有主治医师及以上职称的相关专业医生明确诊断）向本辖区乡镇卫生院提出“两病”用药保障申请，经审核通过后，持社会保障卡到所属乡镇卫生院就诊时，由签约家庭医生开具符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照 70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额 360元，糖尿病患者每年最高支付限额 600元，由乡镇卫生院按照慢性病签约服务和湖南省高血压、糖尿病门诊诊疗规范进行管理。

3、特殊病种门诊

①病种范围、医保支付范围及标准

②申请流程及待遇享受

患有以上特殊病种的参保人员于每月1-10日（正常工作日内），持本人社会保障卡、居民身份证、1寸免冠照片1张、需申报病种的既往相关病史资料，包括近期原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录（复印件必须由提供资料医院病案室、医保科或医务科盖章确认），近期相关检查检验报告单，到华容县人民医院三楼体检中心申报城乡居民特殊病种门诊，经“华容县基本医疗保险特殊病种门诊评审专家委员会”评审通过后可到我县指定的城乡居民特殊病种门诊定点医院或定点药店就诊、购药，持社会保障卡直接刷卡结算。参保人员因长期异地居住且办理了异地安置登记手续的，或因病情需要且经县医疗保障事务中心同意备案的，在异地定点医疗机构（二级及以上医院）发生的特殊病种门诊医疗费用，在每年的12月1日至12月20日期间持门诊发票、处方、诊断证明和银行账号到县阳光政务二楼医保8号窗口报销。

参保患者同时患多种疾病并都达到特殊病种门诊确认标准的，只能选择其中一种。所发生的医药费用低于病种定额标准的，按实际费用结算。住院期间不享受特殊病种门诊待遇。

4、动物咬伤门诊

参保人员被动物咬伤（如狗咬、蛇咬等）在县内定点医疗机构就诊在医院直接结算；在县外就诊所发生的门诊费用凭发票、动物咬伤门诊病历、狂犬病暴露预防处置记录及知情同意书和本人银行账号（未成年人没有本人银行账号的需提供委托人银行账号及身份证复印件）到县阳光政务二楼医保12、13号窗口办理报销。动物咬伤门诊医疗费用一个医保结算年度内封顶补助400元。

（二）住院待遇

1、住院报销流程

2、华容县城乡居民医保住院起付标准及报销比例

（三）无责任方意外伤害住院医疗保险

无责任方意外伤害补偿标准：执行城乡居民基本医疗保险普通住院起付线标准，年度最高支付限额6万元，政策范围内报销比例为省市级医院50%、县级医院55%、乡镇卫生院70%。意外伤害医疗费用不纳入城乡居民大病保险支付范围。

无责任方意外伤害受理登记：参保居民在发生意外伤害后48小时内必须拨打报案电话（0730-4888110）进行登记备案，住院费用由患者先行垫付，承办商业保险公司接到报案做好面访记录查勘核实，符合城乡居民意外伤害医疗保险补偿范围的，出具查勘报告后按规定结算。

（四）重大疾病救治享受范围及流程

儿童先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进，共计24种大病。

患者持病历资料、诊断证明书、相关检查资料到县阳光政务二楼医保12号窗口领取重大疾病救治申请表，审批通过后到医院实行单病种包干结算。

（五）大病保险二次补偿标准及流程

（六）医疗保险特药

医疗保险特药，是指对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，治疗周期长，适合药店或门诊供应保障，且已通过谈判机制纳入湖南省基本医疗保险支付范围的药品。参保患者经诊断需使用特药治疗，须持湖南省（岳阳市、华容县）公布的特药责任医师签名确认和就诊医院相关部门签署意见的《湖南省医疗保险特药使用申请表》及有关材料到县阳光政务二楼医保8号窗口提出申请，经资格审核通过后，可享受一个年度（或慈善赠药周期）的特药待遇。申请特药待遇需提供的材料应包括：身份证（社会保障卡）、疾病诊断证明书、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）、正规医疗机构或特药协议药店购药发票原件（加盖印章）、银行账户。

一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用纳入报销的最高限额为12万元，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。特药费用支付不设起付线，6 万元以内（含 6 万元）按 60%支付，6 万元以上 12 万元以内（含 12 万元）按 50%支付。患者使用的特殊药品合规费用统一从城乡居民特殊门诊资金中列支，参保患者门诊使用特药的自负费用不纳入大病保险合规医疗费用范围。

七、咨询和投诉举报电话

咨  询 电 话：0730-2929235       参保信息：0730-2929221

特殊病种门诊：0730-2929223       异地就医：0730-2929211

投诉举报电话：0730-2929589 信访接待：0730-2929591

八、城乡居民医疗保障待遇如有政策调整，按新政策执行。

华容县医疗保障局

2020年9月